智慧养老风险与医疗保险制度设计课堂笔记
一、课前事务：期末展示安排
展示分成两场：19 号十位同学展示，21 号二十位同学展示。请班组长帮忙统计，大家自己进报名；要是没有人报名，就由系统随机挑选。之所以要拆开，是因为最后一节课没有办法把全班同学都展示完，所以21 号那一节课就是最后一节课，用来展示剩下的二十位同学。
二、上节课回顾：人工智能技术如何进入养老服务
上节课讲的是智慧医疗，也就是人工智能技术如何运用于养老服务的提供，或者说用来补充目前我国在养老方面的一些不足。
三、国家智慧养老的政策方向（2024 年开始试点）
1. 政策希望智慧养老服务主要弥补两块不足
第一块是家庭养老。现在两代人居住在一起的情况比较少，所以要针对独居老人的健康状况、以及他的衰老风险做一些补充。第二块是社区层面，乃至整个社区层面想做的事情：一方面是用机器人这类技术上的真实创新，去弥补我们现在人工养老服务的不足；另一方面是在实际的老年照护服务上做补充。
2. 总体来说，它是从两个角度切入的
一个是从医疗健康的角度，去填补大家在养老上目前不够充分的地方。另一个是在老年人实际的照顾方面，去做更多的补充。
3. 2024 年智慧健康养老推广的具体内容
第一类，其实就是做一些技术层面上的东西，比如头戴式设备，做健康监测。设立了五类八十八项相关产品。有三十多项，讲的是人工智能技术如何补充、或者说如何应用到我们实际的养老服务提供上。
4. 现状与走向
我们提了很多机器人的试点工作，现在其实已经在开展。但因为整体政策还是试点阶段，可能大家在实际生活中接触得还是相对比较少一些。一般我们做这样的政策试点之后，可能就是慢慢地推广。这也体现了未来整体的政策导向：人工智能技术的发展如何用于实际养老服务的提供，包括它未来的整体发展方向。
四、人工智能用于养老服务的三类风险
老师的提醒：我们刚刚提了很多人工智能技术如何应用于养老服务的提供、如何补充照护上的不足，但实际我们会发现，对大家来说现在感知相对偏少一点，原因就在下面这三类问题。风险一：训练数据的偏差，导致老年人的需求被落在一边人工智能的大模型训练，是基于已有的、或者说它训练所用的数据构成的。
这带来的第一个风险是：它在做数据训练的时候，因为现在老年人对电子设备、智慧设备的使用不足，所以训练数据中更多的、或者说更大部分使用的，简单来说就是我们这一类人——年轻人，或者说处于壮年、处于实际使用率比较高的这一波人的数据。
所以在实际中，它并不能够很好地去弥合、或者说去解决老年人实际的不足，或者说是他们的需求。最直观的例子：今天我们有很多政务服务用的是政务机器人；今天去医院，会看到很多内容都已经无纸化了，都是电子化的设备。但是我们会看到，很多老年人并不能够很好地适应这样一系列电子设备的发展。
这其实也是今天人工智能、这些数字化所带来的，对老年人日常生活的一个潜在影响。风险二：隐私与自主性问题这是今天人工智能技术之中一直探讨、一直讨论的风险，尤其是隐私和自主性。
例子一：今天可能你和同学随便聊一聊，聊到最新发生的一个问题、最新的一个情况，马上你手机上的各类软件就会给你做这样的推送。例子二：大家去某一些小区，或者某一些大楼，它是要刷脸进入的，它潜在其实都有一些隐私问题的保障问题。例子三：我们今天无处不在的摄像头、天网，它是不是也会涉及这样的隐私问题。
这个其实也是大家在其他课程上提到过的数字鸿沟问题。小结：这些都是人工智能给我们带来无限便利的同时，实际上也存在的一些相对负向的、可能的影响和问题。风险三：出了问题之后谁来负责（用于养老时风险比较高）今天我们如果去问豆包、去问DeepSeek，它回答错了，可能只是你的一个想法出了问题，或者说只是作业上一个笔误。
但如果今天这项技术运用于我们的养老，运用于去监测老年人的健康状况、去判断他现在真正面临的高危风险是什么，特别是运用到医疗、运用到养老的时候，那么它在这些方面出现了误判，或者说有一些没有考虑到的、被忽略掉的问题，那应该由谁来承担这样的风险、承担这样的责任。
同样的问题其实也作用于今天自动驾驶技术的发展：自动驾驶应该做一个怎样的设计，当它出现问题
的时候，到底是保护车内的人，还是说保护路上的行人。这些都是我们今天人工智能技术发展过程之中，不可避免地遇到的、技术和人交互过程中产生的一些风险。
尤其是当它用于老年人这个社会上相对偏弱势的群体时，他们的保护和照顾，尤其是出现问题谁来负责，实际上是我们今天发展人工智能技术、特别是把它运用到日常养老服务中，一定要考虑到的一个问题。
本部分最后的落点：养老机构是不是要引入防跌倒预警系统这就回到我们讲养老保险第一课时的那个问题：当有老人跌倒的时候，特别是独居老人，到底应该由谁来起到照顾责任。养老保险这一部分到这里就讲完了，后面一部分就是医疗保险的内容。
五、从养老保险转入医疗保险：两种风险的性质不一样
1. 养老保险要弥合的是什么风险
简单来说，养老保险就是要去弥合大家未来、或者说其实每个人未来都会遇到的一个风险：人上了年纪之后，慢慢地可能不太能工作了，你要退休了，你的收入会有一个下降。另一方面还有一个重要问题：大家的身体机能在年纪上升之后，可能也会悄然产生一些变化。养老是一个相对比较确定的风险。
因为每一个人都一定会变老，也就是说它是一个可以预见的、说得直白一点，是一个可以预见、一定会发生的风险。人到了一定年纪之后没有办法工作，你可能就要依靠养老保险来做一些收入替代，来维持你退休后稳定生活的作用。
2. 医疗保险面对的是健康风险，不确定性更高
相对来说，今天我们讲的医疗保险，它面对的就是另一种可能——相对于养老来说，不确定性更高的健康风险。如果变老是每一个人都要面对的核心风险，那么健康这个问题，相比之下，它发生的不确定性，包括它的严重程度，包括它的发生频率，以及可能产生的治疗成本，实际上不确定性都会更高一些。
这个很好理解：每个人都会变老，但并不是每一个人都会经常生病，可能有的人身体会一直比较好。但它同样是一个风险性很高的：生大病不一定发生，可是你日常的医疗卫生这样的需求，实际上是不太可以完全避免的。在你生病的过程中：一方面你的收入会受到一定的影响；另一方面你去看病这个过程，实际上也会产生比较高的医疗开支。
从而对个人、或者说对整个家庭的日常生活产生比较大的影响。
3. 医疗保险的功能定位比养老保险多一层
养老保险肯定是要保障我们的生活，尤其保障退休后的正常生活。医疗保险不仅起到的是收入保障的作用，另一方面实际上它也是希望大家能够更好地去获取卫生健康服务，其实就是保障我们基本的生存能力。
六、健康风险的特殊性：为什么它和养老风险、其他风险不完全一样
1. 它的作用方面是两方面的
一方面：你通过生病、治病这样一个过程，实际上是在产生比较高的、或者说你实际上是在负担我们的医疗成本，你要有一定量的医疗开支。另一方面：尤其上了年纪之后，比如在中年的时候，你生病，尤其是比较长时间的生病，包括慢性病，实际上也会带来你自己因为没有办法好好工作而收入上的减少。
所以一边是收入的减少，一边是整体医疗开支的增加，健康风险会从这两方面影响你整个家庭、包括你个人的收入保障，或者说正常的收入和生活。
2. 为什么我们需要去分担健康风险：北京中产家庭的例子
不知道大家过去有没有看到之前很火热的那个新闻：北京的一个中产家庭，其实在北京已经生活不错，已经有房，但是因为父亲的生病，在ICU 里住了三十天，然后他们可能做了筹款这样的动作。最后其实人没有保下来，但是家庭开支也经历了一个特别大的变化，从我们说的北京的中产，直接就进入到了赤贫这样一个情况。
这些实际上就是我们说的：尤其是面对大病，它的发生并不是一个很高概率的事件，对社会上每个人来说是这样；但是一旦它发生了，它的风险极高，它对家庭的负担极大。
七、医疗保险的基本逻辑：和其他保险没有太大区别
1. 大家在正常的时候，可能去做一个资金的储蓄、资金的收集，然后构建我们这样一个基本的风险池。
2. 在真正可能生病的时候，这个风险池再来分配资金，给到真正有需要的这些内容。
3. 年老和生病的风险其实是相伴而生的
人随着年纪越来越大，实际上你面对疾病、或者说面对生病的概率和风险，它其实就是在越来越大。
所以从另一个角度说，今天我们的医疗保险转移，更多时候也是由我们这些壮年在工作的年轻人，来构成这样一个蓄水的池子，然后到未来去供养我们现在可能遇到病痛的人。从这个逻辑上来说，其实它和养老保险有那么一点点类似。
八、先厘清一个概念：医疗保险不等于整个卫生安全问题
1. 共同构成卫生安全问题的有几部分：我们刚提到的医疗保险（医疗救助、医疗保障）；公共卫生问题及其预防，比如新冠；医院提供的医疗服务；还有药品供给。
2. 但实际上我们医疗保险只解决的是大家的实际医疗安全。
3. 后面几部分其实是我们卫健委在主要负责，包括面对公共卫生突发事件的预防，包括医疗服务的提供。
4. 所以它们和医疗保险，只能说共同构成了我们的卫生安全问题，但它不是同样的一个内容。
九、到底什么是医疗保险
定义：医疗保险其实就是保障参保群体在面对、尤其是疾病产生的医疗开支，以及保障他们对于基本医疗服务的可及性。说得简单一点：你生病了，有医保的一个覆盖，你不用完全去承担你未来的医疗成本。这个对职工也是强制要缴纳的。所以它其实遵循的，更多是在经济上的一个补充和经济上的一个保障。
最直观的表现：大家去享受医保、去医院看病的时候会发现，实际上你看病的费用、或者说你住院的费用，不会全部由你自己承担，有一部分其实是医保报销的内容。它最大的一个目的，其实就是减轻大家在做必要的医疗、或者说享受医疗服务、大家看病的时候的经济负担。
十、医疗保险要起到的作用（四条）
1. 减轻经济负担：你去看病、去享受医保的时候，经济负担会下降。
2. 补偿由于生病所带来的一些经济损失：这个很好理解，你的开支变小了嘛；一旦你要去看病，你的整体开支也变了。
3. 提高你对基本医疗服务的获取性
原来可能大家会觉得——我不知道父母那一辈有没有想过——过去由于我们的门诊、我们的一些医保报销没有那么发展好，可能大家更倾向于有一些小的问题自己吃药就解决了。因为实际上你去门诊、你去看医生又要排队，价格又比较高。
所以我们希望通过这种只承担一部分价格的价格保障方式，实际上希望大家在遇到问题的时候，能够切实地、真正地享受到这些医疗服务。
4. 把由于卫生风险所带来的经济成本做一个再分配
这就是我们说的弥合风险的一种方式：通过大家建立一个大的池子，然后在有需要的时候再去提取我们这个池子。这里略微有一点点不一样：如果说今天的养老，是我们现在投入了、未来每个人一定会遇到，所以一定都会有领取养老金的需求。
那么实际上医保的个体差异是天差地别的：不会大家都有很强的医疗服务需求，大家需要的程度其实是完全不一样的。
十一、医疗保险中的各个角色：谁出钱、谁服务、谁监管
1. 参保人（普通个体）
最开始他肯定就是做了一个参保，拿出一部分收入用于医疗保险的支付。参保人是实际享受保障、或者说实际受到保障的一方。但他去看病的时候，不会承担所有的医疗成本。这其实就很标准地引出了我们说的信息不对称，后面会详细讲。
2. 用人单位
用人单位更多是做资金的一个支持，这个其实也是分散风险的一个方向。我们会看到，实际上我们的普通个体和用人单位，也是在共同支付医疗保险的实际费用。
3. 政府
在这个过程中，政府更多做的是规则的构建。
4. 医院
医院提供的就是医疗服务。医院实际上也不会从患者身上收到全部的价格。大家去校医院的时候都看到过，实际上都是有补贴的，或者说是有财政资金在其中去做承载的。
5. 保险公司
比如我们大病保险，包括我们的商业医保的时候，实际上还会有一个专门的医疗保险公司，去做赔付的工作，或者说做整体的监管，包括监督我们的医疗服务有没有被滥用、过度使用。在我们的基本医疗保险里，实际上没有保险公司这个概念，更多的是政府以及相关医疗定点机构，来做比如医疗服务有没有滥用这样的监管内容。
但是对于其他的一些医疗保险，包括我们的商业保险，包括我们现在大家的大病医疗保险，实际上政府都是委托了专业的商业保险公司来做保障的内容和保障的工作。
6. 医疗服务提供这一方也是有风险的
正常的这些医院承担医疗服务的提供；在某一些体系里，比如大病保险、商业医保，则由专门的医疗保险公司去做赔付和监督。
十二、价格机制在这里发生了变化
1. 也就是说，在这个过程中，我们的患者不承担全部的价格，我们的医院也不会从患者身上收到全部的价格。
2. 从某种角度上来说，如果大家学过微观经济学，我们价格调节供需关系的这个作用，实际上已经产生了一些变化。
3. 当然我们这个医疗服务本身也不能够说就是完全市场化的，因为我们还是要满足基本的对人的保障。
4. 所以我们才有这个医疗保险的设计；而由于这种价格机制没有办法完全起作用，这也是今天我们的医疗保险在面对的、很强的一个治理上的问题，或者说保障问题。
十三、信息不对称：三方各自知道什么、不知道什么
1. 患者这一方
大家去生病，可能更多的只会知道自己有什么样的症状、有什么样的不舒服，说得直白一点点是这样。但是对于大家到底要去吃什么样的药、去做什么样的诊断，其实都不太清楚，除了我们医学专业的学生。
2. 医生这一方，也就是医疗服务的提供者
他对于这个诊断、对于治疗，是有非常专业的信息的。但是他不知道的，其实无外乎就是大家的经济状况，或者说他的保险参保情况。现实的例子：不知道大家有没有遇到过，大家去医院看病的时候，或者家里人有没有遇到过，有的医生其实是会问你的：你是什么样的一个医疗保险？你是什么样的保险类型？
包括大家去校医院的时候有没有遇到过：医生看到你这个价格，发现好像有点不是特别一样。因为我们校医院实际上会显示你保障之后的这个价格，这个实际上就是医生他其实没有那么清楚。因为好像你走一些商保的话，他对于医生开的这个诊疗单这些说法，他会有一些更多的需求。
所以现在有部分时候，你会遇到去医院看医生的时候，医生其实会问你是用的职工医保还是居民医保，因为它报销的比例和方式都有点不一样。
3. 保险公司这一方，或者说基本医疗保险过程中相关的医疗保险机构、国家指定的机构
它实际上更多其实就是做一个报销，包括一些记录。它对我们每一次的医疗决策并不清楚：它不知道每个患者具体的症状是什么，也不知道针对这样的症状到底要做怎样的一个治疗、怎样的一个诊断、怎样一个开药，才可能是比较合适的。但是呢，它又是我们实际的医疗保险起作用的过程之中的资金支付方，因为它要给医院去做结算。
所以这就形成了非常强的信息不对称：付费的人实际上不清楚实际开单的过程，然后他只能去设置这样一个报销的规则。
十四、道德风险：参保之后需求被推高（患者端）
1. 从我们刚提到的患者方、医疗保险的参保方来看，他很容易出现——这也是我们今天医疗保险（不是商业保险）经常遇到的问题——就是我们的道德风险。
2. 也就是说大家参保了之后，当大家不会去承担你所有的这个医疗费用的价格的时候，我们会发现大家都有一个比较强的期望，比如说大家可能都会觉得，可以多开些药、去做这样的一个补充。
3. 从患者的角度来说：他医疗保险覆盖之后，实际上他在这个风险池里之后，他面对的最直白的变化，就是去医院看病的时候，他自己需要自付的比例实际上有一个特别明显的下降。大家在校医院就知道，我们校医院是一折。
4. 在这个过程中，因为价格降低了之后，你其实会滋生很多过去你觉得看看无所谓、也可能不是那么有需求的就诊：大家都会觉得反正这个价格也比较低，那就去看一看嘛。这就是价格的调节作用已经不太起作用了、已经失效了。
5. 结果就是，在这个过程中，对于医疗服务的需求实际上会有一个非常非常明显的增长，尤其是有医疗保障的这样一个群体。
6. 现实的印证：不知道大家有没有去过我们的一些大医院，实际上它那个排队问题依然是非常明显的。尤其是大家在一线城市，在上海、北京这样的城市，实际上它的医疗资源整体的紧张程度还是比较高的。
7. 所以在这里面其实就有两部分
一部分就是针对确实有需要的这些人的医疗保障。另一部分其实就是说的，可能有一些潜在的过度使用情况，因为反正你不会承担所有的医疗保障费用，所以在这个过程中更容易上升的，是我们这样一个潜在的浪费问题。
8. 难题：在实际过程中，其实不是特别好去区分
到底是改善了我们这样一个医疗服务——就是过去大家因为价格而不愿意去看的这些医疗卫生问题；还是说实际上产生了一些过剩的需求。
这两部分对于整体的、尤其是对于我们医保相关机构，包括商业保险公司来说，其实是非常非常不好判断的：到底是一个浪费，还是说你增进了你对必要服务的一个覆盖面、一个供给的作用。
十五、供给方的激励：医院和医生为什么会多开检查、多开药
1. 对于医院来说，也就是医疗服务的供给方，它在这方面信息优势比较明显
它更多地知道：患者实际的医疗服务需求是什么，以及到底要做什么样的治疗、到底要开什么样的药，才能够好。
2. 但另一方面它也知道经典的医患关系里那笔账，尤其在过去医疗保障不那么全面的时候
那就是你多做一次检查，或者说你多开一些比较贵的药，对于整个医院来说实际上是有收入的。尤其是对于部分科室来说，它的收入、包括它的年终绩效，很多时候也会取决于这个科室到底做了多少次检查。尤其是他们有一些名贵的仪器，它实际上是有一个开机成本的。
也就是说，其实它做的次数越多，对于医院、或者说对于它的财政来说，效率是越高的。
3. 医保基金在中间起了支撑作用
既然医生开这样一些检查、开这样一些诊断，它的费用又不用由患者全部承担，因为在这个过程中我们的医保基金会在其中起一个支撑作用。那么简单来说，对于医生来说、或者说对于医院来说，他就容易有一些更强的动力去多开一些检查、多开一些诊断。
4. 还有一层是风险的考量
不知道大家有没有看到我们之前网上那个案例：医生可能就少做了这样一个检查、稍微处理一下这个问题，他可能更容易产生一些风险，那医生可能就因此进去了。所以今天我们的医院、我们的医生可能有更强的动力，那就是让大家去多做检查。
因为检查的数据是相对客观的，它既可以少承担一些未来我们误诊、漏诊产生的风险；另一方面，实际上检查越多，它整体的收入有一个明显的增长。
5. 医患矛盾焦点的变化
在过去很多人没有享受医保、我们没有这样的医保体系的时候，医患矛盾非常突出的一个点其实就在这里了：大家其实都碰到过，做这么多检查的合理性、适当性，以及是不是有这样的必要，由此产生了很大的矛盾和冲突。
但今天的矛盾其实更多地来到了：我们的医疗资源是不是浪费，以及医院收入、这样一个个体收入的变化。
所以医生会有更强的动力，给大家去开更多的检查、开更多的药品，让我们保险基金给医院的给付也会更多、更高一些。
6. 患者和医生在这方面其实已经达成了初步的一致
对患者来说，他有更多、或者说更长的一个医疗需求；那么对医生来说，他开更多的检查，反正患者也不用承担全部的成本。所以双方其实就达成了这样一个很容易产生的情况：那就是去做更多的检查，去做我们更多的治疗、诊断。
7. 结论：这也是今天我们的医保其实要解决的一个非常重要的治理问题
如何解决这样一个道德风险，如何面对我们这样一个信息不对称的问题，避免我们整个医保基金的浪费。
十六、两端之间要做平衡
1. 保障这一端确实明显增强了
实际上今天我们医保整体的完善程度，尤其我们的职工医保，包括我们的公费医疗，它的报销比例是非常非常高的。也就是说，你去看病，你这个医疗的可及性、可负担性，其实有一个非常明显的增长。包括我们的医疗保险，它对于卫生风险的保障度，都有一个特别明显的增强。
2. 成本这一端的压力也明显上升了
另一方面其实就是我们说到的，实际上它的负担，尤其是我们医保基金的压力，实际上也是有一个特别明显的上升。
因为在这个过程中，医生出于经济上的考量，也更愿意去多开一些我们的治疗、多开一些检查。那么对于个体来说，可能也觉得不用负担这个全部的价格，尤其是大家去开一些药的时候，实际上就会有一些不必要的、或者说整体的过度使用的情况，从而造成对整个医保基金的负担比较强。
3. 所以我们今天要做的，就是在两端之间去做平衡、去做衡量
也就是如何在增进我们医疗保险保障的同时，很好地去治理、或者说很好地去避免我们潜在的、对医疗保险基金的浪费，或者说是它的过度使用。
十七、案例：人工智能给出的智能监管答案（四川内江的三层智能治理）
1. 背景：关于这个问题，实际上我们的人工智能技术也给出了一个智能监管的答案。四川有成都和内江，其实也在做一些相关的试点；比较有特点的是内江的一种三层管理、三层智能治理。
2. 它的主要变化：从事后的监管，变成事前、事中、事后都管
事前：你在开药、你在开一些诊断的时候，它实际上就会通过一些弹窗、通过一些语音提醒的方式，去做一个事前的提醒。比如说提示你这个服务是不是、你这个诊断匹配是不是要匹配相应的质量，和这样一个药品的开具是不是合适。
事中：包括在开具的过程之中，它会有一个实时的检查，看今天医生开具了这么多处方单，其中是不是有一些潜在的风险性。事后：他会回溯我们这样一些数据，去找到可疑的问题案例，然后再相对应地去做这样的措施。
3. 覆盖面：它应该是覆盖了当地两千多家医疗保险相关的定点机构。
4. 成效（应该是今年上半年这样一个情况）
它这样一些不必要的住院服务，其实减少了这个一万多例。包括它的开支，医保基金的开支直接就下降了，或者说相对比减少了四千多万。包括这种不适当的医保基金使用，它下降了百分之四十五。
5. 为什么医保基金比养老保险基金更需要这样的监管
实际上这种就是——我们今天的医疗保险基金和养老保险基金不同的地方：它会面对更强的道德风险，或者其实就是滥用问题，它会更明显一些。所以它更需要我们在政府的治理过程之中、在监管过程之中，去做更多的工作，包括可能去获取更多的有关信息。
6. 为什么不能靠改变激励来解决
通过对患者来说也好、对医生来说也好，他们这种激励方式其实已经是不可改变的了。对于医生来说，尤其是他有些比较名贵的进口仪器，它确实就是工作更多、开得更多，这个科室的绩效就会高。
包括对于患者来说，如果你不用去支付那么高的价格，其实你原来就更愿意去医院看病：一方面是改善了他的就医，另一方面可能也会存在这样一个过度使用。所以这个过程，比如说想要通过改变这种激励方式、激励形式，其实是很难的。
7. 所以更多的时候，它可能都是在做一些增强信息上透明度的工作，去做相关的监管，包括事前、事中和事后都去不断地做一些相关的内容。
十八、课堂讨论：我们到底要不要做免费医疗
1. 老师提出的问题
今天其实我们有个问题：大家这也不一定说会遇到很重的医疗风险，但是看病这个事情，其实是大家都会或多或少遇到的，大问题和小问题都会有，比如说小的感冒、发热、头疼。那针对这样的看病需求，我们是不是应该去做一个免费的设计？大家要不要做免费医疗？
2. 同学的回答（认为不应该免费）
免费医疗，那就证明他其他东西可能就不是免费的，或者说是不利于我们去进行就医的，比如说排队问题。然后还有那种：虽然你在医院内买药是免费的，但如果说你排队没有进去，比如说你咳嗽、你感冒，你排队要一个月，那这个就完全没有任何意义了。
然后免费医疗还会弄出一个现象：就是你在医院是免费的，但医院外如果说是那种药店，你去买药，那个药可能就会很贵。
3. 老师的归纳
医疗资源的挤兑，和这个医院外药品费用的上涨，这确实是我们可能全球其他国家遇到的问题，就是非常强的这个医疗资源的挤兑。
4. 老师的追问：还有没有同学觉得实际上应该免费，政府就应该提供这样的服务，保障大家的人身安全
补充一个事实：其实我们知道，我们的居民保险和我们的职工医疗保险，它的报销比例是不一样的。就我们普通居民的医保，实际上它还是要承担、或者说个人支付比例还是（高一些）；我想想，如果是住院的话，可能个人还是要承担其中的百分之四十。
5. 讨论的结论
大家都认为不应该免费。这可能今天真的是跟我们的市场经济体系相挂钩的。我们会看到，其实过去比较接近于我们免费医疗的，就是大家现在在学校正在面对的这个公费医疗，它实际上就是一个非常高的报销比例。
这里提醒大家一件事：实际上大家去校医院看门诊的时候，这个其实不是医保的一个覆盖，就是每个人、或者说现在有部分高校也还在实行的，对大学生的公费医疗。
6.（课间是点名和教室设备调试，没有讲授内容，笔记略过。）
十九、回到免费医疗：完全免费的后果与今天的制度设计
1. 完全免费会造成医疗资源的过度挤兑
大家可能都认为，实际上我们不应该做这样一个完全免费，它可能会造成医疗资源的一个过度挤兑。简单来说就是大家都管他有没有大问题、小问题，可能都更愿意去医院了。那实际上当医疗资源没有办法负荷的时候，挤兑的可能就是真正有需求的这一部分人：他要面临很长的排队时间。
从而医疗需求反而其实造成了医疗资源的浪费，以及真正有需要的人不能够很好地获得我们医疗资源的保障。
2. 今天的制度设计：报销比例，加起付线，加封顶
如果是说我们其实做了这样一个报销比例，包括我们有一个起付线，包括我们有一个最高的封顶，这个其实就是我们今天医疗保险的一个制度的设计。这其实也是我们医保制度，在经济保障性和成本负担性上做的一个权衡。
当你其实全额报销的时候，或者说你报销比例高的时候，实际上你会看到的是，大家的医疗服务、或者说大家的身体安全，其实得到了非常好的一个保障。
3. 老师亲历的例子（在香港的时候）：高保障下的急诊排队
我之前在香港的时候，我们就遇到过一位同学，他其实是受了外伤，情况还是比较严重的，当时没有办法去做这样的处理。然后他就只能——当时是晚上——他自己去挂急诊，排队排了三个还是五个小时。因为他们急诊的规模是这样的：护士在你进去的时候，他会先给你做一个初步的处理，尤其针对这种严重外伤。但是他是按照轻重缓急来的。
也就是说，虽然现在他可能比如说排到第二位或者是第五位，依照这个顺序可能半个小时、一个小时能够看上；但是随着有源源不断的人过来急诊，有人比他的严重程度更高、更需要这样的救护，那可能大家就会排到他前面去。所以其实他就排不到，急诊不是特别好排的那一种。
然后所以这个其实就是我们在做一些比较高的医疗保障的时候，实际上很容易遇到的一个问题。
4. 起付线的实际做法（以上海为例）
今天我们的医疗保险的设计，实际上也会这样。之前我在上海的时候，他们走的公立医疗，它是有一个起步线的，就是你超过三百的那个（部分）。你超过三百的部分，他可能给你报销一半，是这个样子。这个其实就是在面对，比如说大家有一些非常小的、可看可不看的，或者说是个人可以支付的这一部分的时候，他就不去做医保报销。
要不然其实它可能潜在产生过度使用。
5. 过去学校公费医疗制度产生的现象
我们过去的学校的这个公费医疗制度，更多产生的就是：大家愿意去，可能就不管大问题、小问题，不管什么样的一个情况，都更愿意去校医院做这样的一个诊断，或者说去看我们这样的一个医生。包括大家有更强的动力去开更多的药、更多的检查。
6. 香港的校医院经验：给药只给三天的量
我记得我们在香港的时候也是。我不确定我学校的这个医保具体的一个形式，他当时开药的时候——因为香港实际上它正常的这个医疗成本是比较高的，所以你去校医院，你买医保之后，你要去（看病）应该是只付一个挂号的费用，他开药这些实际上都是不做收费的。
所以他给你的药物，他绝对不会说去给你一整盒，或者是一瓶那个药物，他一般就给你三天的量。这里有一个很强的用意：三天的量里让你去吃，他让你去先试一试这个药是不是有用的。要是没有，他会告诉你三天之后，这周之后你把这个药吃完，你再来找我，如果有需要我再继续给你开药。
所以他所有的药都是用那种小袋子，就是密封的那种，相当于比如说他只给你三天、五天的这样一个药量，然后也带有一些实验性：看看你吃三五天这个药会不会好，好的话那就没什么问题了；要是没有一个很好的好转的时候，你再过来继续看。
然后他其他的其实还有一点像，就是他也会有我们像校医院一样的转诊制度：如果他发现他这里不能很好地解决你的一个（问题），比如说我们经常有的就是眼睛不太舒服，比如说我们的干眼症、结膜炎，他不能很好解决的事，他就给你开转诊单，然后你拿着那个类似我们说的转诊单，去其他地方去做可能的处理，去解决这样一个相关的问题。
那其实就是——但是他潜在不能够（解决）的，就是我们说的当时医院不能解决问题的时候，就是排队依然很久很久很久。
7. 两种模式的对照
你可以简单来说：全部免费，包括我们过去的公费医疗，实际上就带有了高报销比例、低负担这样一个赔付形式。那到我们今天的医疗保险，它实际上就是按比例报销，包括有一些我们的赔付额的限制。它其实都是在高保障，以及避免浪费、或者说避免过度使用之间，在做着一个权衡。
我们今天如果做全免费，包括我们的公费医疗，实际上大家对医疗风险、经济市场对医疗风险的保障性，实际上是非常（强的）。但是呢，它对于我们成本控制，或者说对于我们医疗保险基金的可持续，包括可能现在的这个浪费上，实际上就没有办法做一个很好的保障。
二十、医疗保险为什么比养老保险的设计更复杂
1. 原因：我们所有的保险基金，也就是我们的医疗保险，它相比于我们的养老保险，它在其中的参与者更复杂，包括它的信息不对称，包括患者可能的道德风险问题，都决定了它的设计会更复杂。
2. 两者的对照
我们养老保险可能就是大家到了年纪，大家就可以领取，根据一个核算公式。但是我们的医保，我们会看到，实际上它是按你的这个开支去做报销。我们后面会讲到，其实我们的基本医疗保险、大病医疗保险，实际上都是既有这个个人账户，也有我们的统筹账户，就是两个方面去做这样的设计。你会看到它设计上整体的复杂性更强一些。
3. 具体的手段
简单来说，就是通过这种上限；通过在一定额度内大家的共同支付，比如说他报销八十、九十，甚至有的可能部分是六十；包括有一定的免赔额的设计。简单来说都是为了减少它整体的医保基金的浪费。
二十一、医保制度是怎么运转起来的：从缴费到给付的链条
1. 待遇的确定与支付
首先在它的基本的待遇确定上，在支付上，大家可能看到它也是由个人和单位共同承担。然后在最后你有需要的这个时候呢，本质上它的这个支付，也是会有你患者、就你实际生病的人，实际上也是要至少去负担一部分的。你完全免费就容易造成一个滥用的问题。
然后包括对于给医院的支付，实际上是由医保定点机构、包括保险公司直接支付给医院，这部分就是完全不太通过个人的，那就有一些合同管理。尤其是大家去买商业保险和我们的大病医疗保险的时候，包括最后保险公司会做它的一些相关的报销，和我们的医保定点机构一起，去做滥用行为的一个基本的监控。
2. 运行的顺序
所以在这个过程中，首先我们的医保它直接起作用的，首先其实就是大家参保，然后用我们的医保基金给我们相关的保险机构。对我们的基本医疗保险来说，它可能就是政府指定和委托我们这样一些医保定点的机构，然后去提供这样的一个服务，包括医院去做这样的一个服务。
3. 在全部的过程之中，它有比较强的几个要保障的东西
如何保障我们基本的医疗服务，包括它的支付方式。如何保证我们的医院、医生去承担自己相应的一些责任。
4. 一个新的现实问题
其实现在我不知道大家有没有关注过，实际上医生由于我们住院报销的比例比较高，所以现在很多他的治疗都会做成住院，然后从而去做一些相关的检查，简单来说就是提高这个报销比例。
包括这样一个病症它是不是有必要去做这样的一个检查，包括去做相关的这样一个治疗，这个其实是我们今天我们的医疗保险在治理过程之中，不可避免要面对的这样一些问题。
5. 完整的逻辑闭环
从最开始，我们由这样一些情况产生了、可能生病了，产生了我们的健康风险。
然后我们通过这种我们说的平时付费，然后有需要的时候再去使用这一部分的基金，通过这种构建风险池的方向，去弥合这个健康风险，或者说是我们说的卫生风险。这个其实也都是大家在年轻的时候，更多的时候可能是在扩充这个池子这方面；可能到大家随着年纪越来越上去了，对这个方面的使用可能会有一些变化。
然后包括在这个过程中，因为它有我们的多方支付：实际上我们的患者可能支付了一部分，然后更大的一个大头，实际上是由保险公司、或者说是指定的这样一些医保机构，他去给医院做这样的一个支付。所以实际上，你享受、或者说你去看病的人，和这个实际的支付，它是有一个分离的。
这就是为什么说医院在这个过程中，他可能出于这种信息不对称，他是可以开更多的治疗，去增加他的一个收入。但这过程中，反而患者也没有那么了解，医保定点机构也没有办法完全地做好这个了解过
程。就这种强的信息不对称，和这种道德风险的激励机制，可能都会推高大家对于这个不必要的检查、不必要的治疗的上升。
6. 因此需要什么
所以在这个过程中，为了避免我们整体这个医保基金的浪费，包括它的过度使用，包括它的可持续性上的问题，可能这过程中就需要比较强的我们这样一个治理设计，或者说制度设计。如何保障大家所建立起来的这样一个医保基金的有效使用，真正地让有需要的人使用到它。
7. 优质医疗资源的现实
包括其实今天我们尤其是优质的医疗资源服务，大家会看到，其实我们大医院、好医院，实际上它的挂号仍然存在我们这样一个一号难求的问题。
这个实际上都是我们在做更好的保障的时候——我们提高我们的报销比例，我们提高我们的报销线——实际上在这个过程中，都有可能推高大家对于这个医疗资源的需求，或者说产生一些没有必要的、或者说是一个过度使用的部分。
它实际上是在挤兑，就我们说针对有医疗需求的那一部分人，他们的实际需求实际上都是在受到一定的影响的。
二十二、谁来为我们的医疗保险筹资付费
1. 老师的提问：大家知道公费医疗是谁筹资的吗？谁为公费医疗付费？（同学回答：没有人付费。）
2. 公费医疗的性质
今天我们的这个医疗保险，就像我们说的，它跟我们的养老保险也好，它其实是我们今天社会保险的一个部分。公费医疗其实就是我们在过去的那个体制下留下的一个产物。它的好处就是，实际上它是完全不付费的：就刚大家说的，它相当于其实就相当于去医院，你享受到的是一个折扣价，大致就这个意思。
而且退休之后，这个报销比例相对来说还会更高一点。在这个过程中呢，对个体来说他是不做任何付费的，简单来说他全部是由国家财政资金承担。所以现在其实整个公费医疗制度，它都是在做一定的改革，就是更多地进入到我们的医疗保险体系。
3. 医疗保险体系的筹资
医疗保险体系它实际上也有政府补贴的那一部分，然后包括我们的个体，包括我们的用人单位，其实大家就是共同去承担这个医疗保险的资金费用。也是按照跟我们的养老保险一样，就是按照一比二的比例，共同地去投入我们医疗保险费用的支付。
然后在这个过程中也是一样的：你个人支付的这样一部分，实际上它就会进入我们的个人账户。所以实际上我们今天我们的医疗保险，也有非常强的这种风险分担的概念：就我们个人支付一部分的同时，我们的用人单位也要为其中去付费。包括今天其实我们的生育保险，它在前两周也已经整合到我们这个医疗保险中去了。
4. 整体医疗费用的三种筹资方式
第一种其实就是税收，其实就是国家财政资金的承担。它整体的覆盖面、包括它的一个池子，是比较宽的，是最宽最广的。第二个就是我们的职工的医疗保险，它可能就是我们的用人单位和我们个体共同去承担一部分，就去做这种风险分担。所以这个就有非常强的我们的贡献匹配。
那我们就会看到，我们的职工医疗保险实际上比（居民医保）这个区别就会更高一些。第三个其实就是完全自费的一个制度，它其实就没有什么分担，就是完全自费的这样一个制度。这个其实现在已经不是特别多了，因为其实我们整体的医保覆盖面还是已经比较广了。
这个也就没有什么风险分担的概念，完全是由个体、或者说是由每个家庭去直接支付这个个体的医疗费用，这个就很容易（出现）我们说的因病返贫。
5. 因病返贫与制度设计的初衷
我不知道大家过去在精准扶贫里有没有注意到这样一个口号：这种因病返贫、因学返贫。它其实就是我们今天医疗保险制度设计的一个初衷：当大家在面对、尤其是危重的卫生健康风险的时候，他的一个分担的情况。
6. 缴费分担的机制
然后包括他的缴费的一个分担，就是和我们养老保险一样，它其实就是我们工资的一部分，会被直接地进入到我们的一个个人账户，这个也是强制性的。包括这个用人单位也要在其中去付这样一部分。包括还有一部分其实就是我们的财政补贴。
然后共同构成我们医疗保险的一个池子，然后再用于我们后期我们这个医疗服务的一个报销和给付，也就是说给到真正有需要的这一部分人。
7. 本质：所有的分担都发生在生病之前
所以我们整体的医保制度，实际上和我们的养老保险一样，它也有非常强的这种风险分担，包括我们的开支、或者说我们的成本分担的一个机制。
但它本质上都是发生在我们生病之前，也就是说你先购买、或者说先为这样一个保险池子付费，进入了这样一个池子之后，然后未来你的医疗卫生需求才会得到我们说的保障。要不然可能就是这种纯自费的一个形式，就没有这些分担的机制。
二十三、医疗保险覆盖什么、不覆盖什么
1. 覆盖的现状与走向
我们医疗保险更多的其实是为了解决和弥合我们医疗健康这样的风险。它首先呢，其实像现在我们国家也是在通过这种居民医保的方式，实际上也是在覆盖它的整体人群。那未来大家可能都是我们的职工医保：就我们说用人单位和大家各付一部分，进入这个个人账户和我们的统筹账户，然后包括它覆盖的这样的医疗服务。
2. 老师的提问：今天是不是大家所有的医疗服务都是医保付？大家想过哪一些服务其实我们医保没有覆盖？大家可能没有注意到。
同学答：美容。医美它一开始是有被那个医保给覆盖的，但是在2024 年吧，2024 年还是2023 年的一段时间，然后就开始就不允许使用医保了，就得个人现金支付。同学答：罕见病。就是患病人群很少的那种，罕见病，没有纳入医保。
3. 老师的两点归纳
第一点：大家其实有没有发现，我们医保，尤其是它提供的医疗服务，更多的是面对大众的一个群体。比如说大家常见的一些疾病，我不知道大家有没有注意过，我们有一些老年人的慢性病，它更多的就是面向我们一些大众级的群体。
所以在很多时候，我们还会有一种作为补充的我们的大病医疗保险；包括你提到的有一些罕见病，它都会有一些专门的保险去做，而不会说纳入到我们基本的医疗保险。第二点：它覆盖的这样一些服务，更多的是我们刚说的我们基本的服务，也就是说保障大家人身安全、基本生存的。
那对于你有更高的，比如说你变得更美、更好的这样一个医疗需求，包括其实就是我们的医美也好，我们的这样一些保健药品也好，实际上它就不在于我们说的保障基本需求的这个方面了，所以它也不会是我们医保报销的一个范围。
4. 给付标准
然后包括它的一个给付标准，其实你这个医保它是有不同的（档次的），尤其是我们的居民医保，实际上它有不同的缴费标准，然后它所给付的收益也不一样。然后包括它设定的我们报销的一个规则。所以它其实都是在通过这样一种方式，去平衡我们这样一些医疗保险的服务和资源。
5. 覆盖对象与报销范围的三个维度
这个其实很好理解：它首先其实就是覆盖到我们一些有缴费的这样的人群，主要保障的就是我们基本的医疗服务。
包括他的一个报销范围，这个其实是差异性最大的：我们的职工医疗保险，和我们的居民医疗保险，居民医疗保险还有我们的不同档，其实这三个维度共同构成了我们实际上大家的医疗卫生需求可以得到医疗保障的一个有效的覆盖。简单来说，就是不太会因为生病，造成极端的、或者说造成过多的对我们基本生活保障的一个变化。
6. 所以它要解决的其实就是：因为生病造成极端的、或者说过多的、对我们基本生活保障的变化。
二十四、患者自付与报销比例：为什么要留一部分让自己掏
1. 价格其实就来到了我们刚刚说的：大家都觉得我们不要去做免费医疗，也就是说其实我们的患者、我们生病的人，实际上还是要去做一个自付，或者说他还是要去负担一部分。
2. 公费医疗的对照
包括今天我们的公费医疗，你实际上也是要去付一部分的，只是说你承担的那一部分，实际上它是有一个明显的降低。
相比于我们的医保也好，相比于我们的纯自费也好，也就是说你的医疗负担、医疗所产生的这样一个经济压力，它是有一个特别明显的（下降）。
3. 患者自付的最简单目的
简单来说，其实就是想要去增强这种费用意识，或者说避免过度地对医疗资源的一个过度使用，或者说促进我们整体医保基金的可持续，减少这个整体的压力。
4. 如果大家完全不支付会怎样
第一个，你所有的医疗费用都由我们的医保基金来承担的话，对于医保基金的压力特别大。第二个呢，就是你这种纯免费的性质，或者说个人支付非常少的这样一个情况，不仅是压力大，就是医保基金的整体给付压力大，而且还会推高整体的这样一个需求。
这很好理解：当大家医院里都免费的时候，那大家可能会看到，最终造成的结果就是大家都看不上病了。能看上病可能都是日常有时间、有钱、能够去长线排队的这样一些人群。所以它本质上，我们保证自付的一个方式，也是在过滤掉一些不必要的这样一个需求。
5. 但自付又会产生新的问题：自付比例、报销比例怎么确定
但是呢，自付又会产生这个我们自付、或者说我们报销比例的一个确定的问题：它实际上又很可能延迟一些有效的治疗。因为大家可能就会考虑到，我去医院看病，它实际上是有一些开支的，既要花时间，还要花钱。在这种情况之下，可能大家就更不愿意去去做一些相关的一个治疗。
简单来说，实际上对于医疗服务的一个供给，它其实就还是产生了一定障碍的。
6. 一个新闻例子
尤其是不知道大家有没有听过、或者说是看到一个新闻：大概是前两年的时候，有一个人趁着是中秋还是端午，做了四个还是五个手术。因为是日常的时间不够嘛，所以他选择在假期的时候一次性去解决自己的整体医疗需求。
这个其实也是——我不知道大家有没有看到过这些，当时很惊讶，但后来那个评论区下面可能还有很多这样的工作群体：因为没有时间，所以只能够趁这个假期的时候，一次性地去解决自己的整体的这样一个医疗需求。
7. 这其实也是我们今天医疗保险要面对、或者说要潜在去解决的三类问题
一个是这个病床难求，尤其是在我们这样一些好医院。第二个呢，是我们今天我们在工作的这样一部分人群，很多都已经处于我们的亚健康状态，但出于这个时间的一个考量，出于可能觉得现在问题还不迫切的这样一个考虑，可能更多的时候去忽视掉这样一个潜在的医疗需求。
而另一方面，其实就是对于我们低收入、高需求的这样一个患者，实际上你的这个自付，尤其是你自付比例越高，实际上他获得我们医疗需求、或者说他的这个障碍其实就会越大。他实际上，因为你这个医疗保险去看医生，他依旧是一个需要个人承担、或者说会有一定经济压力的这样一个系统。
8. 所以我们的医保同样是需要在这两方面去平衡
如果这个保障性不强，你的支付比例比较高，那实际上它对于尤其是真正有需要、但是经济又不富裕的那一部分人群来说，实际上它的一个障碍、它的一个保障性就非常低了。
那如果说你的这个限制比较小，或者说你的自付比例非常非常低的时候，那就会产生我们刚刚说到的、如何解决这样一个过度使用的问题：大家都一股脑就挤到医院去了，那又造成了新的我们医疗资源的挤兑。我们看到医院全是人，实际上真正有需要的人，他真的不是那么能够看到病。
二十五、医疗保险在给付、报销上的基本设计（三段式）
1. 起步线（起付线）
所以这个就是我们医疗保险在给付、或者说在报销上的一个基本设计：它首先会设计一个基本的起步线。起步线的目的，就是我们说的，为了避免掉我们一些比较小的（开支）。而且像这部分，可能一般它就在三五百左右。
然后呢，在这条线以下，实际上也是大家可以承担、可以支付的这样一个部分。这个也是避免我们的过度使用。
2. 共同支付（共付）
然后当他到达一定比例之后，那可能就是我们医保基金和个人去共同负担我们这样一个风险。这个时候它其实就起到非常强的我们这样一个风险分担的作用，因为你看病的费用实际上不是完全由个人承担，我们的医保基金也会一起来（分担）。
3. 封顶线
但实际上，它最后呢也会有一个上限，因为你现在有的这个医疗支付，尤其是某一些病种，它的这个开支费用实际上非常高。
4. 封顶线之外的补充：大病医疗保险与重疾险
所以呢，在我们的基本医疗保险之外呢，实际上我们国家还是委托了我们部分的商业保险公司。实际上个体都其实有我们的大病医疗保险。包括我们学校，其实我不知道大家有没有关注到，它也会就是单独地——当然这个是自愿的——让大家去购买我们这样一个大病医疗保险。
它实际上就面对的，尤其是这个是我们公费医疗和我们医疗保险的一个区别：我们的公费医疗它是在
定点医院之外，实际上比如说如果你真的有需要去到我们的北京、上海，它的报销比例是相对偏低的。
但是呢，你真的会去到北京、上海的一些更好的医院的时候，实际上都是一些没有办法很好解决的、或者说就是我们比较严重的这样一些病种，这种其实就是真正很容易致贫的这样一些病种。所以在这个时候，可能大家都会去做大病保险的这样一个补充。
也就是说，我们超出上限的这样一个部分，通过大家购买——或者说有的我们叫这个重疾险——它实际上保障的就是我们说的这个医保支付的封顶线之外的这样一个部分。这其实对，在座其实对每个人来说，它都不是一个就是说发生概率很高的这样一个事情，但是你又不能不去说做这样的一个防范。
所以我们会看到现在大病医疗保险和重疾险已经越来越多了。
5. 为什么医保一定要做封顶线的设计
这个其实也是当我们医保做这样一个封顶线的设计，肯定是要保障我们这个医保基金它的一个整体的可持续。因为如果说尤其是部分地区，它可能某一些病、某些病它的发生概率就是比较高，那么它实际上对于当地医疗保险的一个可持续性，其实就会受到一个比较强的影响。
所以一般我们的医保基金，包括大家购买我们的商业医保，它也都会有这样一个封顶线的概念。大家如果有接触过我们的商业保险，通常会有比如说最高二十四万、三十万，这样一个最高的可以赔付的额度。
二十六、再次回到价格机制：起步线为什么能省钱
1. 患者面对的是打折过后的价格
然后包括我们刚刚提到的，我们在最开始其实就有提到过一点点：实际上我们这个患者，就是真正需要医疗服务的人，他面对的那个价格是打折过后的这样一个价格。
在这个情况之下呢，很简单：当你面对的不是真实的这样一个价格，当然医疗服务你也没有办法去做一个真实的市场交换，那么他的这个医疗需求，或者说我们对医疗服务的这样一个使用，实际上就会有一个非常明显的增长。
2. 起步线的作用：减少低值使用
然后所以你通过，比如说我们尤其是有这样一个起步线的这样一个概念，实际上你就是在减少一些我们、尤其我们低值的这样一个使用。这个很好理解：你比如说起步线下面一点，你更多的可能是一些感冒发烧，它本身的一个负担性就不是——就对家庭、就个人的这个负担就不是特别强，但是它的发生频率
呢，往往又特别高。
所以对于这部分呢，更多的其实就不去做这样的一个报销、这样的一个给付。所以它一些不必要的这样一个需求，其实就会有一个相对应的降低，对于整体的、我们的医保基金的这样一个可持续，就会有一个明显的一个作用。
3. 另一方面的不足
但是另一方面呢，我们会看到，我们刚刚提到它实际上是针对一个大覆盖面，而针对我们有一些大病和特殊病种，它可能就没有纳入到里面。所以它的报销就会有一些差异。
4.（本课到这里下课。）
二十七、本课主线小结（康奈尔笔记的摘要栏）
上半场是智慧养老。人工智能进入养老服务是明确的政策方向，2024 年开始试点，有五类八十八项相关产品、三十多项人工智能技术应用。但它同时带着三类风险：训练数据里主要是年轻人，老人的需求被落在一边；隐私与自主性受到威胁；出了问题之后没有人负责。
最后落回一个具体问题：养老机构要不要引入防跌倒预警系统，也就是独居老人跌倒时到底谁来照顾。下半场是医疗保险。养老保险对付的是”一定会发生”的年老风险，医疗保险对付的是”不一定发生、但一旦发生极重”的健康风险。
健康风险从收入减少和医疗开支增加两头打击个人和家庭，北京中产家庭因父亲在ICU 三十天而从有中产滑到赤贫，就是最直观的例子。所以要用风险池做再分配，平时缴费、病时给付，这和养老保险的逻辑是相通的。医保之所以比养老保险复杂，是因为患者不承担全部价格、医院也收不到全部价格，价格机制在这里失效了。
三方之间存在强的信息不对称：患者只知道症状，医生知道诊断和治疗但不知道你的参保情况，付钱的医保机构既不知道症状也不知道该开什么，只能设报销规则。于是患者端出现道德风险（校医院一折，可看可不看的都去看），医生端有多开检查的三重动力（科室绩效、仪器开机成本、规避误诊漏诊的责任风险），两边还容易达成一致的过度使用。
过去医患矛盾吵的是”做这么多检查有没有必要”，今天矛盾转移到了”医疗资源是不是浪费、医院收入怎么变”。治理的路只有两条。一条是制度设计上留出自付：起付线（三五百以内自己承担，过滤低值的感冒发烧）、共付比例（报销六十到九十不等）、封顶线（超出部分交给大病医疗保险和重疾险）。
另一条是技术上提高信息透明度：四川内江的三层智能治理，把事后监管改成事前弹窗提醒、事中实时检查处方、事后回溯数据找可疑案例，覆盖两千多家定点机构，今年上半年不必要的住院服务减少一
万多例，医保基金开支相对减少四千多万，不适当使用下降百分之四十五。
老师特别强调，患者和医生的激励方式已经改不动了，所以只能从信息透明度下手。筹资上是三条路：税收（国家财政承担，覆盖面和池子最宽最广）、职工医疗保险（用人单位与个人按一比二共同投入，个人部分进个人账户，贡献匹配最强，待遇也更高）、完全自费（没有风险分担，家庭直接付，容易因病返贫，现在已经不多）。
公费医疗是过去体制留下的产物，个体完全不付费、全部由财政承担、相当于享受折扣价、退休后报销比例更高，但现在正在改革，更多地并入医疗保险体系。生育保险也已经整合进医疗保险。贯穿全课的一句权衡：医疗保险永远是在保障性和可持续性之间做平衡，不是做最大化。
全额免费会带来医疗资源的挤兑，让真正有需要的人排不上队（老师在香港亲历的急诊三到五小时排不上，同学说的院内免费院外药贵，都是同一个道理）；自付比例过高又会延迟有效治疗，对低收入高需求的人障碍最大，前两年有人趁中秋端午一次做四五个手术就是证明。
医保覆盖的是大众的、基本的、保障人身安全和基本生存的服务，医美（2023 或2024 年后不再允许用医保）和罕见病都不在基本医疗保险之内，罕见病要靠专门的保险去补。