医保支付方式改革与医疗保障制度分类课堂笔记
一、医疗保险制度的基本设计
医疗保险制度的设计，一般分为社会共济和个人账户两个部分，也就是我们常说的统筹账户和个人账户。
社会共济，或者说社会统筹，强调的是大家共担风险，建立一个统筹的资金池，大家共享共担潜在的医疗健康风险。统筹账户本质上是通过收入再分配的方式，去调节和帮助那些有医疗需要的人群，减低因为医疗所带来的家庭经济压力。
个人账户，比较好理解，有点像银行储蓄账户，是实名制的、个人使用的。它的作用是你在当期、在现在，为未来的风险去做基础储蓄，储备未来的医疗资金。当个人账户比较强的时候，大家的成本意识也会更强一些，因为个人账户里的余额和个人收入、个人可支配性关联比较强，和公积金类似，有非常强的个人属性，别人使用不了。
所以在使用个人账户的时候，大家会更谨慎一些，浪费也会更少。但相对来说，个人账户在风险分担、风险共济上会偏弱一些。
不管是统筹账户还是个人账户，本质上医疗保险都在探讨一个问题：面对医疗风险和卫生健康风险，个人应该承担多大的责任，个人应该做怎样的事情。
举个简单的例子，一个正常健康的人和一个有慢性病、有长期医疗健康需求的人，在这个问题上的看法完全不一样。年轻人可能觉得有比较强的个人账户更好，因为目前就医需求不是特别强烈，个人账户可支配性强，对日常医疗开支的作用比较显著。
但对于老年人，尤其是进入老龄之后，各种慢性病和医疗需求会显著增长，这时候对统筹账户、对共济池子的需求就非常明显。因为个人很难承担突发性的大病以及慢性病的高额医疗负担。所以医疗保险永远是在个人责任和社会公平、社会共济之间寻求一个权衡。
当大家还年轻、没有那么强的医疗需求时，不可避免会认为应该有更强的个人账户设计；但当未来面临更高医疗需求时，就会意识到统筹账户在弥合卫生健康风险、减轻医疗负担中起到非常重要的作用。
课堂提问：日常门诊的小额开支，比如感冒发烧，应该由谁来支付？
同学回答：个人来支付，付得起还可以。
老师总结：像日常感冒发烧这种小额开支，可负担性比较强，不会造成特别强的经济压力，所以目前主流都是采用个人支付。比如我们国家通过起付线的设计来实现——购买了医保之后，并不是到哪里都有比较高的报销比例，而是有一个基本的起付线。
二、医保基金的费用承担与支付方式
第二部分来到谁来承担医疗保险基金的费用，以及患者的医疗开支到底由谁来承担。
从需求端来看，就是参保人群生病之后对医疗成本的承担。比如起付线设计、封顶线设计，都是在一定程度上既减轻医疗负担，又通过起付线和封顶线来控制医疗保险基金的长期可持续性，避免医保基金被滥用。如果没有起付线设计，大家有什么问题都很偏好去医院，医院会非常拥挤，医保基金的负担也会很强。
从供给端来看，也就是医院，它会考虑开出什么样的诊断、开出什么样的治疗。所以医疗保险基金的使用，有很大一个问题是如何做好成本控制，防止过度使用，避免医疗资源拥挤。这就涉及到医疗保险基金如何对医院做支付。
大家去医院看医生，自己自付一部分比例，还有一部分是医保基金在后面承担。有的是就医时直接支付一定比例（比如支付百分之二三十），有的是后付报销的机制。医保基金给医院做支付时，一般有两种主流方式：后付制和预付制。
第一种：后付制——按项目付费
这是过去比较主流的方式。大家去医院做了一些项目之后，到了年底或一定时间段，再计算医院承担了多少、哪一类型的项目，然后根据这些项目，医保基金再给医院做支付。对于患者来说，只承担自己需要自付的那一部分。
对医院来说，这种支付方式的激励很好理解：开越多的诊断、开越多的药、让大家做越多的检查和测试，医院的收入就越高。因为本质上就是价格乘以需要付费的服务次数。所以对医院和医生来说，有非常强的激励去开药物和服务。前期开的数量越多、单价越高，后期医院收入就会有特别明显的增长。
但这种方式存在一个特别要解决的问题：在强信息不对称之下，如何避免滥用，如何避免过度医疗服务。这是后付型按项目付费一直要考虑和权衡的问题。
第二种：预付制——总额预算制
医保基金根据过去的数据，在年初就设定一个基本的上限，确定今年医疗保险基金要支付给医院的总额，建立一个资金池子，然后预付给医院。这相当于一个上限，和政府单位年初做预算的常规做法类似。医院拿到这笔预算后，再去做内部分配，包括医生收入、检测、药物、治疗等的分配。
课堂提问：总额预算制和按项目付费相比有什么好处？
同学回答：该省钱了，经费有一点节约，按项目的话开支更多，设定总额就有个约束。
老师总结：最大的好处之一就是节省医保基金，成本控制更强。过去按项目计费时，多做一点就有很强的经济激励，多开一点药、多开一点诊断，医院收入就会增强，医生个体的未来收入也会增长。如果做总额预算制，成本控制就会更好一些。
但相应地也会产生潜在风险：当医生知道今年的池子就这么多，医保基金拨付的资金已经固定，就会产生更强的动力去少开一些、提供少一些服务。因为不管干多干少，总额、这个包都已经在这里了。所以总额预算制容易产生的问题是：如何保证医院和医生能够提供有效的医疗服务，保证医疗卫生资源的安全性。
第三种：预付制——按人头付费
按人头付费，顾名思义，就是根据当地所有参保医疗保险的人数，乘以一个根据前几年核算出来的固定费率，在最开始就设定医保基金的付费额度。
相比于后付制的按项目付费，按人头付费首先在成本控制上会有增强。因为不管每个人做了多少项目、有多么强的医疗需求、有多少医疗开支，实际上给每个人都是按一个均数去固定付费，这样对整体成本控制就比较强。
另一个角度，它会鼓励和促进早发现、早干预。因为当做均数付费时，一旦有一些大病、有一些过度的医疗开支，对整体成本和医保基金使用的影响都会特别强。医院有更强的激励做到早发现、早治疗，减少整体开支，避免出现极端情况带来的资金池子一次性开支过多。
在这个过程中，医院有一部分承担，和总额预算制一样，相当于医保基金已经做了类似于买断的手段。假设一百个人里面有十个人有超额医疗开支，超出预算的部分实际上还是要由医院自己承担。所以医院肯定倾向于做好及时的早发现、早干预、早治疗，避免出现极端情况影响整体收支平衡。
相比前两种，按人头付费对于资源的有效利用、对于保障医疗卫生健康安全都有比较强的作用。但潜在的问题是：对医院和医疗服务供给方来说，还是有比较强的动力去减少医疗服务和医疗开支，对整体保障性还是会有潜在问题，尤其是如何做好过程中的质量控制。
在医院对诊断和治疗拥有强信息优势的情况下，按人头付费也是存在风险的。
第四种：预付制——按病种付费
按病种付费，就是把不同的病根据治疗方式，甚至根据患者要接受的治疗和患者特征，打包分类成不同的病种类型。通过这种方式，不同的病种需要的医疗成本是有区别的。提前做预算拨付，对某些病种、某些治疗都是一个固定费率，根据前些年的历史数据去推算，从而做基本支付。
按病种付费更多考虑到实际的按病种、按诊断和享受的医疗服务去做划分。在这个部分，分成DRG 和DIP 两种方式。
三、DRG 与DIP 支付方式改革
课堂播放了一段关于DRG 和DIP 的科普视频，内容如下：
国家医保局按疾病诊断相关分组付费和病种分值付费改革，也就是通常所说的DRG 和DIP，就要在全国推广了。这标志着历时三年、一百零一个国家试点城市开展医保支付方式改革取得了明显成效，也拉开了新一轮全国DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的序幕。
DRG 付费和DIP 付费是两种新的医保支付方式。要了解它们，首先需要知道什么是医保支付方式。在医保、医院和参保人三方关系中，医院是医疗服务的提供方，参保人是医疗服务的需求方，医保则是医疗服务的购买方。
现在参保人去医院就医看病，可以享受到医保及时联网结算的便利，个人只需向医院支付自己承担的费用，剩下的费用也就是医保报销部分，则由医保部门和医院进行结算。医保支付方式就是医保部门和医院之间结算费用的方式。医保支付方式改革就是对支付方式优化的过程。
为什么要进行医保支付方式优化？因为之前的支付方式主要是按项目付费，医保被动买单，难以形成对过度医疗服务的有效约束机制。医院进行的检验检查、开具的药品、使用的耗材等，都作为医院收入。
如果出现不该做的检查多做了、不该开的药品多开了、不该用的耗材多用了，不但造成医疗资源的浪费，还让参保人多花钱、医保基金多支出，这就不得不对支付方式进行优化。
具体怎么优化呢？国家医保局提供了DRG 付费和DIP 付费两种方式。
DRG 付费就是按疾病诊断相关分组付费，将疾病按照严重程度、治疗方法的复杂程度以及治疗成本的不同，划分为不同的组。医保以组为单位分别定价、打包支付。
DIP 付费就是按病种分值付费，利用大数据将疾病按照诊断加治疗方式组合作为付费单位。医保部门根据每年应支付的医保基金总额，确定每个病种的付费标准，并按此标准向医院付费。
可以说，DRG 和DIP 都是打包付费的一种形式，不是简单的照单付费，而是要深化到医疗临床路径、检查检验、药品耗材使用及医疗服务的全过程，激发医院内生动力，更加注重精细化管理，不断提高服务质量和水平，促进医院回归功能定位，加强优势学科建设，实现高质量发展。要用支付的医保基金买到更科学、更优化、更有效的医疗服务。
DRG 付费和DIP 付费会带来哪些变化呢？
对于医院和医生来说，DRG 付费和DIP 付费将一些检验检查、药品、耗材等从收入变成了成本。一方面，激励医院和医生主动规范医疗服务，控制成本，减少资源浪费；另一方面，还会引导医疗机构提高疾病诊治能力，用高质量的服务和技术水平吸引患者来院就医。
对医保来说，DRG 付费和DIP 付费更加科学、更加规范，更能优化医疗服务，可以用有限的医保基金为参保人购买更高质量的服务，提高医保基金使用效率。
对参保患者来说，医院服务行为规范了，治疗针对性增强了，诊疗水平提高了，看病就医花费少了，个人负担减轻了。
总结来说，DRG 付费和DIP 付费改革可以让医院看病更规范，检查用药更合理，治疗针对性更强；可以让患者的钱花得更明白、更有数，老百姓的救命钱更安全可控。随着全国DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的推进，医保支付方式改革范围不断扩大、不断走向深入，改革的好处和成效会更加凸显。
老师补充讲解：
DRG 和DIP 现在已经在全国做了试点推广，武汉市也有试点。DRG 和DIP 本质上都是按病种付费的方式，只是核算略有不同。
DRG，全称是Diagnosis Related Groups，即疾病诊断相关分组。它更多是基于医生的诊断治疗来做分类，最多分成几百种不同的疾病和治疗方式。DRG 是预先确定一个费用的费率，然后给到医院。
DIP，即病种分值付费，更多是利用大数据技术，去溯源过去医生做的诊断、患者接受的治疗，根据这些大数据做更加精准的分类。它可能会分成上千种，多的时候曾经有9000 多种，现在做了缩减。
DRG 和DIP 改革的目的，都是为了防止医保基金的过度使用，提高医疗资源的整体使用效率，希望医院和医护人员做好成本控制，让医疗服务更加高效有效，让医保基金的使用更加合理，真正导向有需要的群体。
本质上都是在给医院做预算控制。相比于过去的按项目计费，相当于给到医院一个整体的支付率。一旦预付了基金，如果后续医院使用超支了，这部分由医院自己自行承担；如果医院有结余，这部分也会留给医院自行使用。通过这种方式去提高整体医疗资源的使用效率。
案例：重庆在2020 年做了DRG 改革，覆盖到全市1600 多家定点机构。整体的大病种都做了DRG 分类核算，把绝大多数99%以上的病人病情做了分类核算。结果是每个病人的看病成本或费用下降了将近十个百分点，患者自付的比例也下降了十个百分点。
这个比较好理解，大家去医院看医保报销，比如大三甲医院的报销比例大概在六成，自费比例在40%。通过DRG 和DIP 这种按病种付费的医保基金支付方式变化，最强的目的是提高整体诊疗效率，从某种程度上也在改善或缓解大医院过度拥挤的问题，做好成本控制和成本管理，避免医疗资源过度使用，同时对医院内部做整体管理。
四、医院分级与报销比例
不同的医院，报销比例是有区别的。现在的医疗机构一般分成一级、二级和三级。三级就是大家常说的三甲医院，三级里面根据医院的规模、能够提供的病床数再做细分。
随着去到的医院级别越高，整体的医保报销比例会不断下降。对居民医保来说，去到三级医院时，报销比例大概在百分之六十。
一级医院更多是基层医院、社区医院，希望大家在基本的医疗能够在一级医疗机构解决的，就选择在一级医疗机构。一级医院数量更多但规模更小，更有利于解决日常的问题。在这一部分医院，报销比例会更高一些。随着医院级别上升到三级，报销比例会有明显下降。
这种方式本质上也是希望提高诊断效率，做到分类诊断——需求能够在一级解决的就在一级解决，能够在二级解决的就在二级解决。通过费率或报销体制，从源头上做患者分流，而不是感冒发烧大家的直观反应就是去三甲医院，从而产生过度拥挤。
五、四种支付方式的比较与总结
不管是按项目付费、总额预算、按人头付费，还是按病种付费，实际上都是通过医保基金给医院或医疗资源提供方的支付方式设计，去改变激励形式。
原来按项目付费，产生的激励是医院更愿意去开更多的项目来增收。总额预算控制时，医院和医生的基本思路是控制整体医疗资源的开支。按人头付费时，更多是如何管理到每一个人的医疗成本开支。
按病种付费，也就是现在改革的主要方向，是按病种类型做分类，通过改变支付方式，影响医院在经济上、财政上的风险行为，从而改变他们在提供服务时的直接激励，最后影响到医院和医生给大家提供医疗服务时的基础考量。
当医生的行为不再和开更多药、做更多诊断、更高的收入挂钩时，他们也就不会去做过度医疗、过度诊断。这是今天医疗支付方式改革的重要方向。
整体的支付机制，简单说就是在四个维度之间做权衡和考量：
第一个维度是成本控制，这也是医保基金可持续性的重要保障。因为医疗健康服务本质上不太可以预测，也不太可以做很强的管理控制，如果没有成本控制，基金支出可能没有上限。
第二个维度是保证医院能够提供合适且高效的医疗服务，避免医疗资源浪费，同时保证患者能够得到有需要的资源，不会因为拥挤、因为费用负担问题而没办法享受到医疗服务。这涉及可及性问题，如果可及性出了问题，本质上就违背了医疗保险、医疗保障的基本初衷。
第三个维度是内部管理，包括基金的核算和支付方式。
四种支付方式下，医院和服务提供方的激励方式有特别明显的变化：
按项目付费：激励就是多做项目、收入更高，在成本控制方面几乎没有，因为对医院来说医保基金是支付方，没有强的成本管控想法，更多是多开支多收入。最大的问题就是过度使用、过度治疗。
总额预算制：控制成本可以说是非常非常强，尤其是控制总成本。但因为做了完整的预算控制，医院可能会有一定动力去减少一部分服务量。简单说就是不提供那么多，因为只有医院和医生才知道根据症状每个人到底需要什么样的治疗，这是一个非常大也非常强的信息不对称，也是过去医患关系中一个非常重要的问题。
按人头付费：相比后付制，三种预付制的成本控制性都比较强。但按人头付费提供的服务也很可能不够，因为当控制每个人的预算时，医院一样有强动力不去提供那么多的医疗服务。
按病种付费：成本控制性相比于前两种预付制没有那么强，只是比按项目付费更强一些，因为实际上还是在按有多少人、有多少病例、有多少病种的经历去打包付费。它最大的风险来源于如何做诊断和病种的打包。不管是DRG 还是DIP，在诊断和不同病种的打包上都存在空间。
对于DRG 来说，诊断和打包容易存在操作空间；对于DIP 来说，它是通过大数据打包，更大的问题是分类层级——它会有上千种，之前甚至有9000 种，分类越细，种类品种越来越多，很难做到既穷尽又确定一个比较好的费率。
整体来说，不同的医保基金支付方式，对成本控制都会有不同的作用，但同时也会带来一定的风险。所以很难说哪一种支付方式是最好的、最适应的、最强的。本质上可能都要考虑到基本的信息供给情况、整体的服务类型，以及管理能力，去考量到底用什么样的方式更好。
六、医疗保障制度的分类
前面讲的都是医疗保险基金和医院、和患者之间的关系。接下来进入医保体制的分类，比较不同医疗保障制度时，有四个比较关键的维度：
第一，到底是谁来支付，是税收支付还是个人账户；
第二，风险的分担或者说共济的机制是怎样的；
第三，谁来做医疗服务的购买或者支付工作；
第四，剩余的医疗安全风险到底由谁来承担。
这四个维度更多的其实就是：到底是国家的作用更强，还是国家财政、国家相关医疗机构做更多工作，还是个人为自己的医疗保障体系承担更强的责任。
第一种：税收型医疗保障制度
简单来说，医保的来源更多基于国家税收、国家财政。在这个过程中，国家财政在医疗保险基金来源中起到更加重要的作用。换句话说，就是通过税收的方式去做收入再分配，政府在其中的分配和税收收取上起到非常重要的作用。
个人在其中不需要为其付费太多，不需要承担过多的开支和责任。这种税收型的医疗保障，更多是根据国籍和居住地挂钩的规定形式。
课堂提问：这种税收国家负责制的医疗保障体系，和之前讲到的哪一种社会保障体制有相似性？
比较典型的国家是英国。税收型医疗保障体系更多和过去讲的福利国家形式相似——保障都应该由国家出资、国家负担，国家在资金来源和管理上起到非常主流的作用，个人不太需要承担。这更多是一种福利，而不是需要大家去共担风险。在这个过程中已经通过税收在弥合风险了，不需要个人再做更多开支。
第二种：社会保险模式
社会保险模式，是个体和用人单位要共付个体未来的医疗风险和医疗开支。大家按比例支付缴纳，按个体工资的一定比例，我们国家现在应该是个人缴纳2%、单位缴纳6%这样一种方式，构成医疗保险基金。
医疗保险基金再通过向医院购买相关服务，也就是前面提到的医保基金如何给医院做医保报销支付，从而为参保人群提供基本的医疗保险服务。
相比于税收型的医疗保险制度，社会保险模式的权责更明显：你要参保，要在日常收入中拿出一部分，用人单位也要拿出一部分，共同构成医疗保险基金的池子，从而在你有需要的时候再从医保基金池子中做支付。通过这种方式，在你和我之间、在不同人群之间分散医疗风险，尤其是看病所带来的极强的经济和精神负担。
在这个过程中，医保机构起到更强的管理作用，包括医疗基金的管理和支付。
所以社会保险模式有比较强的特点：你必须先有付费，才能够享受到相应的待遇。
课堂互动：关于大学生医保和公费医疗
老师提问：有多少同学参保了大学生医保？大家都有参保。大家有没有想过，我们有公费医疗（在校医院是公费医疗），为什么还有医保？
同学回答：交的400 块钱医保，是如果有些病没办法在校内解决，比如一些大病、要住院或者其他情况，可以在校内开转诊单，然后去校外医院，弄完之后在校内医院报销。
同学补充：我是西藏的，父母在当地已经帮我交过医保了，但我当时不知道，又在学校交了一次。两边的医保都能用，武汉的医保能用，西藏的医保也能用，还可以异地报销。
老师确认：其实是可以异地结算的，只要交了就可以异地结算。
老师总结：公费医疗保障的是大家在门诊，尤其是在校医院门诊的结算。大家交的医保更多是一个托底的作用，当大家真的需要住院、需要去校外定点医疗机构看病时发挥作用。本质上最大的区别是门诊和住院的区别：门诊的都走公费医疗，包括未来在校外看门诊也可以拿到校内来报销；医保解决的是住院上的费用。
同学分享：在西藏住院花了上万，报武汉的医保报了百分之八十多，问了西藏医保能报销百分之九十五。
老师补充：这可能是省级上的不一样，但整体上都会有一个起付线，超过一定比例和金额才能报销。去校外医疗机构都要在校医院开转诊单，要报销的话一定要有一个先期动作——在校医院看了，校医院开转诊单，再去学校附属的几家医院（比如同济、协和），才能做报销。
所以大家其实是一个混合的形式：门诊费用更多走公费医疗的形式，住院这一块走大学生医保的统筹账户。
关于医保账户：
老师提问：大家有没有关注过自己的医保账户？线上那个医保账户有显示余额吗？
同学回答：没显示，不会显示有多少余额。
老师解释：未来大家工作了就会有区别了。现在大家参保的大学生医保，本质上是居民医保的一种，也就是说它没有个人账户，直白地说就是没有个账，所有进的都是统筹账户，所以它是解决住院上的问题。
未来大家参保职工医保的时候，就会有个人账户了。职工医保也只解决住院费用，不能解决门诊费用，所以个人和单位按比例缴纳的过程中，大家自己缴纳的那部分会进入个人账户，这部分用来负担未来大家在门诊费用上的开支，和养老保险有点像。
现在还有家庭共济的改革，也就是个人账户的这部分余额，近亲属也是可以在线上直接使用这部分资金的。
第三种：市场化的商业保险模式
简单来说，就是用商业保险的方式，而不是国家或者个人和用人单位分担责任。虽然个人和用人单位也都在其中支付一部分费用，但保险方或者说保险基金的管理使用，都是由私人的保险公司来做——收取保险费用，然后给医院做费用支付。
在这种模式下，政府在其中起的作用比较小，更多是一个监管的作用，更多是由私人保险公司来做相关工作。
比较典型的国家是美国，采用的是非常标准的商业保险模式。所以你买哪一种商业保险、买多少保额的商业保险，会极大地影响到你未来去医院看医生时到底要支付多少费用。
经典案例：有一个家长分享他的孩子在美国得了一个比较严重的疾病（心脏方面的），医疗成本在百万美元这个量级。在市场化保险的国家，如果没有比较强的保险，是很难负担医疗开支的。一般留学生过去，学校会要求强制买保险。
市场化医疗保险国家的就医成本非常非常高，一般都是你先看、看完之后给你寄账单过来。这一类国家的商业保险非常发达，大家都会购买足额的医疗保险，以保证不会因为看一次病就产生比较高的成本。
这种模式最大的问题是：对于低收入或者社会弱势群体，保障特别值得思考。因为医疗成本高，医疗保险又是私人保险公司承保，相对富裕、收入比较高的人群更容易享受到更好、更高的保障，更不会受到医疗卫生风险的袭扰和承担过大的负担。所以这一类模式最大的问题就是如何保障社会弱势群体能够就医、能够负担得起就医成本。
第四种：医疗储蓄模式
医疗储蓄模式，更多对应的是之前提到过的个人储蓄型养老保险，或者说社会保障体制。它更多是纯个人账户的模式：你在工作的时候积蓄一部分收入，或者做出一部分投入，去构建个人的医保账户（也就是个账），这部分个账用来承担未来你个人的医疗成本。
储蓄型医疗保险模式，本质上没有太多共济的方式，更多是个人在全生命周期内做的一个风险分散行为。也就是说，今天大家可能都没有太强的医疗需求，在这个时候去积蓄一部分收入，构成个人的医疗保险账户，为未来年老的时候、有强医疗需求的时候去做承担。
从这个角度来说，它更强地把医疗风险看作是由个人承担，是在时间上做了一个风险分散机制——你在健康的时候、能工作的时候、尚有余力的时候，为未来可能的需求去做积蓄和储蓄。这和今天的养老保险很像，本质上是你个人的资源或收入在你生命周期内不同时间的再分配，当然这是通过国家强制的形式。
而一般的社会保险、其他类型的医疗保险，更多的是在健康人和有医疗需求的这部分人中去做风险分散——先建立一个池子，到有需要的时候再去使用医疗保险基金。所以其他类型的医保基金，本质上是不同群体之间在做风险分散或者说收入再分配。
医疗储蓄模式有非常强的个人责任。相比于最开始的两种（国家负责的税收型、社会保险模式），在这个过程中国家更多也只起到监督和管理的作用，个人是在为自己未来的医疗开支、医疗风险去承担责任
。相比于前面几种，个人责任实际上有比较强的放大。
主流的国家是新加坡，它的公积金主要用于医疗和住房，名字不一样，公积金既可以用于医疗，也可以用于住房和未来的养老。它的风险分散方式不在人群之中去做再分配，而是在你个人人生的不同阶段去做收入再分配。
课堂提问：这种自己建立医保账户、未来也使用自己医保账户全部内容的模式，会有什么样的问题？
问题在于：收入高的人，医保账户的余额就会更多，保障作用就更强；而对于低收入人群，往往也是更容易生病的人群——他们更容易居住在不够干净的环境里，更容易面对某些资源短缺，但这部分人群往往医保账户的余额也不那么多，因为收入不高。所以这部分人群的保障性非常值得思考和考量。
医疗储蓄型模式本质上更多是个人负担，没有过去社会保障模式强调的维护社会公平、促进整体收入再分配、通过调节作用保障大家最基本生活的功能。所以这种模式在促进社会公平方面的保障性相对偏弱一些。新加坡因为本身整个国家人口少、也是高收入人群，所以这个体制在他们那里还是可以运行下来。
关于四种模式的总结：
以上是理论上的四种分析——税收型、社会保险型、市场化的商业保险类型、医疗储蓄型。但在现实中，制度更多是不同类型的混合。比如社会保险和税收型可能就会有一些混合。
社会保险类型更多是和就业挂钩的。落实到我们国家的实际情况，还有灵活就业人群，还有大量未参保的人群，他们的医疗保险制度应该如何保障？这就落实到后来经常提到的居民医保，包括大家现在参保的大学生医保，本质上都是居民医保的重要组成部分。
所以在现实中，一方面要增强覆盖性，另一方面也要考虑整体医疗保险基金的可持续性。现实中各个国家的实际执行，都是一种混合体制会更强一些。比如商业保险在很多国家都作为一种补充形式存在，作为社会保险、税收型医疗保险制度的补充。
今天的现实制度不会完全是单一的某一种体制，更多是不同体制的混合，相互补充，尤其是调和某一种体制可能存在的问题。比如社会保险更多基于劳动关系而存在，那更广泛的、没有明确劳动关系的人群应该如何保障？就需要不同体系之间做结合，共同作用。
七、我国医疗保险体制的演变
接下来进入我们国家的医疗保险体制，这也要溯源到过去的经济体制、经济体系。
第一阶段：单位体制下的医保
过去是单位体制下的医保，和之前讲的单位体制下的养老保险有比较强的类似性。它更多是用人单位付费，在过去大家其实没有个人要从收入中提取一部分来购买医保的概念，更多会认为医保是和单位绑定的，单位就应该提供这些福利手段和福利措施。只是近些年改革之后才会有个人要承担责任的说法。
单位体制下的医保，很明显只针对部分人群，比如在国企或者相关事业单位工作的人群，覆盖面非常小、非常窄。但相对来说，它是完全由政府和公司单位出资的形式，不太强调个人责任，更多是国家出资、国家管理、国家负责。这个时候人和单位是高度绑定的。
直白地说，那时候其实就是完全的公费制，个人不需要在其中承担更多责任，只要为单位工作，单位就要负担你全生命周期的养老，包括全生命周期的医疗服务需求，以及未来的养老需求。在这个过程中没有什么共济性或集中在里面，就是单位负责制，单位去承担养老压力，患者需要支付的费用也非常非常低。
在这个过程中，大家都会有非常强的动力，有任何问题就去找医院、找医生，因为反正也不怎么需要花钱，所以这对于医疗资源的过度使用、对医院的压力都非常非常强。
它最大的问题是覆盖面的问题：只覆盖少数部分群体，更大量的比如农村人口、非固定单位制的工作人员，都不在单位医保的保障范围之内。同时，过去的单位保障给用人单位，特别是基层单位，有非常强的财政压力。
第二阶段：经济体制改革后的社会化改革
随着经济体制改革，我们进入市场化的经济体制，要促进劳动力的流动，要保证医保像养老保险一样有可携带性，也要做社会化的改革。
首先是镇江做了试点，做了社会保障——有点像社会保险，就是个人账户和社会统筹账户相结合的社会保险模式试点，改变掉过去纯单位保障的模式。
这也是我们国家现在在做政策变化时一个非常典型的方式：倾向于先从试点开始，先做政策实验试点，然后去观察、去考虑政策效果，再考虑是不是在全国铺开。
这是我们非常具有国家政策创新的一个点——先从点不断到面，再到全国的整体铺开。既能够比较好地制定、方便后续政策的制定和调整，另一方面也在减轻政策改革过程中、尤其在试验过程中的政策成本。
到1998 年的时候，做了改革，建立了社会保险模式。它首先是一个非常强制性的参保，由个体和用人单位共同付费——这个时候就不仅仅是用人单位和国家财政的责任了，个体也要为自己的医保账户去付
费。同时建立了统筹账户的概念，把基金整体做统筹。
所以从过去纯单位保障的医疗保险模式，进入到今天一直延续的社会保险模式。因为个人账户的存在，它的可携带性也增强了——变成了一种可以随人走的保障，和养老账户的模式比较像，保障不局限于只有在这个单位工作才能享受，个人付费的那部分是可以一直随人走的，同时也会享受不同层级的共济账户。
从单位保障制到社会保险模式，本质上是从一种纯福利性质（个人不需要承担责任）进入到保险性质——每个人个人和用人单位要共同为医保基金付费，共同在其中承担责任。只有付费了，才会享受到权益，尤其是个人账户的部分。所以它有很强的责任分担形式，由过去单位完全承担、国家完全承担，进入到一种更新型的大家责任共担的模式。
同时，从过去单位的池子变成今天整体的社会保险组成的共济池子，本质上是医疗成本的支付方式由过去完全由单位转向了更多的大家责任共担。
第三阶段：覆盖面的逐步扩大
1998 年建立的基本医疗保险体制，主要针对城镇职工，覆盖面相对比较小，就是原有的单位职工为主。
到2003 年，提到了新农合，本质上已经覆盖到农村居民。
到2007 年，城镇居民基本医疗保险建立，这个时候覆盖了灵活就业人群，包括大学生，覆盖面又有了进一步的增强。
可以看到，整体保障形式第一步做的一定是扩大整体覆盖面，从比较小的那一部分职工进入到城乡居民。这体现了社会保障最根本的作用——保障基本的养老需求和医疗需求。所以从过去以就业为主、基于就业的保障形式，进入到全覆盖，因为不管是养老还是医疗保险，都是每个人不可避免会遇到的社会风险。
在这方面，社会保障体系首先要确立的就是全覆盖，扩大整体覆盖面。
第四阶段：城乡医保融合
后续也像养老保险一样，城乡的医保在2016 年做了融合。这是为了公平，为了促进整体社会公平。因为不管是农村居民还是城市居民，本质上他们做了相同贡献、做了相同付费，理应享有相同的养老服务和医疗保险服务。
城乡医保融合的作用主要有三个方面：
第一，改善公平。农村和城市居民理应享有相同的待遇。
第二，政策管理的连贯性和一致性有增强。过去职工是一个体系、城市居民是一个体系、新农合又是一个体系，政策和管理的成本有显著的不一致性，也在增强政策和管理的行政成本。
第三，改善资金和服务的管理效率。比如不管是农村居民还是城市居民，同样来到医院看病之后，报销手续、报销比例在过去不同体系下会比较麻烦。今天做了融合一致之后，整体的行政效率、报销效率都有特别明显的增长。
所以前面已经提到，过去先是从职工到农村居民到城市居民，先解决了广覆盖的问题。到做城乡居民医疗保险融合的时候，更多是在考虑公平性的问题——不仅要建立一个全面覆盖的医疗保险体系，还要建立更加公平的医疗保障体系。
到2025 年的时候，医疗保险整体的参保率已经达到了13 亿人群，有95%的整体参保率，覆盖已经非常非常广。这其中包括3 亿多职工医保（就是最开始覆盖的那部分针对职工的人群），还有9 亿多基本居民医保（这里面包括了灵活就业、没有正式工作的人群，以及广大的大学生群体）。
广覆盖的医疗保险体系建成之后，更多的就是要调整如何提升医疗服务提供的质量，如何提升医疗保险的保障性、效率，以及长期的可持续性，如何促进建成一个更加公平的医疗保障体系。
八、职工医保个人账户改革与现状
基本医保是所有医疗保险中最基础、最基本的部分。这里以城镇职工医疗保险为例。
居民医保所付的费用，每年可能就是几百块，整体比例比较低，更多是由国家财政承担。所以居民医保（也就是大家现在购买的大学生医保）是没有个人账户的概念的。
但等到大家未来工作了之后，购买了职工医保，大家自己个人出资的那一部分（百分之二，也就是两个点）会进入大家的个人账户。大家未来也会看到自己的个人账户上会有一个数额。
个人账户的第一个改革：走向门诊共济
原来医保更多的是报销掉大家在住院过程中的费用，但潜在没有解决的是大家在门诊的费用。尤其是今天的年轻人，可能真的不会有那么强的住院需求，更多其实就是在门诊接受一些治疗、包括去开一些药。
现在这一部分可能都会有共济的池子来负责。原来个人支付的那一部分进入个人账户，由单位支付的那部分进入统筹的池子，不会进入个人账户。现在门诊的支付费用更多的时候都会有共济的池子来负责，大家在门诊的费用可以用自己个人账户的这一部分去做支付。从这个角度来说，大家支付的比例有特别明显的减少。
个人账户的第二个改革：家庭共济大家在个人账户中，尤其是年轻的时候都会发现个人账户一直在累积，但使用比较少，因为年轻的时候对医疗服务的需求不是那么强。
所以后续开始了家庭共济——家人，尤其是近亲属，比如孩子可以使用父母医保个账中的资金。
这样保障性又有了进一步的增强，或者说这个时候医保个人账户已经有一定形式的和个人挂钩的同时，也给了个人在一定程度上的使用自由——家人也可以在就医的时候使用到自己个账里的内容。整体的汇聚性有特别明显的增强。
总结来说，过去单位缴纳的部分进入统筹池子，统筹池子直接用于大家未来在住院上的整体报销。社会统筹在解决医疗保险报销、分散风险、减轻医疗负担上都有非常明显的增强；个账可以用于家庭共济、可以用于门诊费用，保障性也有增强。
所以，个账解决门诊问题，共济账户解决住院问题，实际上就构成了基本医疗保险的防护。原来我们会觉得大家在门诊的需求本质上都是可负担的、可及的，但现在大家也可以通过自己的个人账户来解决这一部分内容。
关于学平险：
在大学生医保之外，还有一种学平险，它是针对大病的。学平险才会真正进入到报销的内容——在基本医保报销之外，学平险还可以再去做进一步的报销和补充，一般针对大病的内容。
九、医保基金解决的主要问题与健康中国战略
今天的医疗保险基金，实际上更多在考虑以下几个方面：
从支付形式来看，包括按人头付费、按病种付费（现在主要是按病种付费）等。
从覆盖范围来看，包括医保有没有把这些药品、这些服务纳入到医疗保障的医保名单中去。
从价格来看，用什么样的价格。
从服务机构来看，什么样的服务机构、要提供什么样的相关服务。
所以医保基金、保险池子要解决的主要问题，就是从最开始的基金来源，到未来给不同医院做支付，以及全流程过程中的责任和监管问题。
医疗保险本质上解决的是医疗服务的经济负担问题，也就是大家遇到医疗风险要去看病时，如何降低大家的医疗保险负担。
但我们还会遇到其他问题，比如医疗服务的相关提供、药品的供给、公共卫生和公共安全问题（比如刚刚过去的新冠），这些都是今天在谈健康中国、在谈健康治理的重要内容。
医保更多解决的是医疗风险的经济负担问题，它和公共卫生、公共安全问题，以及医疗服务，共同构成健康中国战略的一部分。但医疗保险肯定不涉及医院背后的药品供给、医疗服务的内容。
另外，今天的医疗保险、医疗保障有越来越多数字化方面的内容。过去可能都是纸质的，现在大家可以在线上看到自己的医保账户。比如大家参保了武汉市的大学生医保，实际上也会有一个医保账户，只是因为没有个账在里面，大家看不到很多余额，但未来大家可能会涉及到。
（课程结束）